(재)선원수좌선문화복지회 의료비 지원 신청서

법 명			승적번호				은 사
			속 명				본 사
최종 정진처 및 시기					소임		연락처
주 소							주민번호
진 단 명							의료기관
의료적 사 항	치료 일시	1차 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
		2차 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
	질병, 사고 경 위 (자세히)
	치료 계획
※치료비 발생현황	납부총액						지 원 금 액
	보험 급여			비 급여
상기 본인은 귀 법인으로부터 의료비 지원을 희망하여 아래 첨부 서류와 함께 의료비 지원 신청서를 제출하오니 심의 확인 후 지급하여 주시기 바랍니다. 아울러 허위진단서나 상기 내용이 거짓임이 판명될 경우는 즉시 의료복지 지원금을 반환할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청자 : 인 재단법인 대한불교조계종 선원수좌선문화복지회 귀중
첨 부 서 류
① 진단서 ② 진료비 영수증 또는 진료비 납입확인서 ③ 본인 명의 통장 사본 (의료복지 지원금 입금용) ④ 추천 보증인 확인서 (2인)							※굵은 선 안의 치료비 발생현황 난은 본 법인 기재부분이오니 내용을 적지 마십시오.

(재)선원수좌선문화복지회 의료비 지원 추천서

추 천 인 1	해당선원		법 명
	소 임		성 명
	승적번호		연락처
추 천 인 2	해당선원		법 명
	소 임		성 명
	승적번호		연락처
상기 추천 보증인 1. , 추천 보증인 2. 는 의료복지 수급 대상자인 의 질병 또는 사고가 사실임을 확인 보증합니다. 만일 본 추천 내용이 허위진단이거나 거짓 환자로 판명될 시에는 지급된 의료복지비를 즉시 반환할 것을 서약합니다. 년 월 일 추천 보증인 1. 인 추천 보증인 2. 인 (재)선원수좌선문화복지회 귀중
* 추천 보증인은 해당선원 수좌, 선덕, 유나, 선원장, 한주, 입승, 청중 스님 중 2인이 서명 또는 날인해야 합니다. * 추천 보증인은 연대책임을 집니다.